SINOPSIS DEL TRABAJO
a.- Aspecto descriptivo (generalidades)
Noción del aparato psíquico
Concepto de mecanismo de defensa
Narcisismo y enfermedad orgánica
Concepto de renegación de la realidad
b.- Aspecto específico
Metodología
Hipótesis de trabajo
Comentarios clínicos, relación médicos-pacientes
Discusión y sugerencias terapéuticas
Conclusiones
DESARROLLO: (introducción teórica)
Al iniciar el presente estudio, partimos de los conceptos psicodinámicos que el psicoanálisis, como estructura teórica arroja a la inteligencia del psiquismo humano. Para ello, echamos mano al descubrimiento científico del inconsciente, fundado por Freud en 1.900. Dicho descubrimiento revierte la concepción sobredimensionada de la importancia de los fenómenos conscientes y éstos pasan a ser productos secundarios En decir que la conciencia está determinada y complicada por los fenómenos inconscientes deo sujeto. Dicho en otros términos: el desarrollo del aparato psíquico en un sentido evolutivo y constitutivo en el niño, en su desarrollo psicosexual, va reprimiendo vivencias por resultar éstas displacenteras y angustiantes en la realidad donde se desarrollan. Luego, alrededor de los cinco años, sus tendencias instintivas placenteras son trocadas por la realidad mediatizadas por sus padres y olvidadas en el plano de lo inconsciente.
Dicho fenómeno e denomina represión y constituye el primer modelo de aparato psíquico. A saber: Inconsciente, Pre-consciente y Consciente.
Posteriormente Freud, en 1923, completa el mencionado concepto, fundamentalmente en relación a lo que denomina “ELLO”, es decir aquello que es ignorado, que pertenece al campo de lo instintivo y que, por los fenómenos de intercambio con la cultura, devendrán progresivamente YO y SUPERYO. Segundo modelo del aparato psíquico.
En el YO residirán, por precipitados, los modelos identificatorios del sujeto y la realidad que los circunda (padres, maestros, etc.). En dicha instancia psíquica juegan, a su vez, las interfuerzas inconscientes y conscientes. Allí es donde el sujeto con relación a su ambiente, desarrollará su mecanismo de defensa, es decir, los operativos, que emanados del inconsciente (YO), actúan a fin de regular el estado de angustia.
Remarcamos la importancia de la represión (Freud, 1920) a saber: aquello que en el campo de la conciencia, por sus contenidos provoca angustia, debe ser rechazado, desvirtuado y trasladado al inconsciente. En este mecanismo defensivo, interviene el SUPERYO, o sea la instancia ideal, imitable pero a su vez censuradora y crítica (modelo de la cultura mediatizada por los padres)
Otro de los pilares fundamentales desde donde se nutre teóricamente nuestro trabajo en sus fundamentos, es el concepto de narcisismo.
Partimos con Freud del Mito de Narciso, para conceptualizarlo como la retracción del interés por el mundo (libido) y vuelta al YO del sujeto, cuando enfermo de algún proceso orgánico; sus relaciones interpersonales amorosas o de otra índole, se tornan progresivamente desinteresadas y menos afectivas en forma variable al proceso de enfermedad, dolor, etc. Pensamos que dicha retracción actúa como mecanismo de defensa frente a la enfermedad orgánica en curso.
Metafóricamente, como si estas cargas energéticas (amor e interés) al retraerse al YO, lo fortifican y favorecieran la recuperación. Y es así como uno se enferma por exceso de retracción narcisista, como por exceso de amor al objeto (Freud, 1914).
Hemos puntualizado en esta somera introducción teórica, algunos conceptos de los cuales nos valemos para diseñar el presente trabajo.
Nos queda por describir el mecanismo de “renegación de la realidad” como defensa principal que se pone en movimiento en los pacientes que están sometidos al plan de hemodiálisis crónica. Como también el de “regresión” al que están sujetos dichos pacientes, que serán descriptos ulteriormente.
METODOLOGÍA
Sistematizamos el estudio de veinte pacientes sometidos al plan de hemodiálisis cuyo promedio de tratamiento fue de dos años de duración. Sus edades varían entre 25 a 60 años. Las sesiones tenían una frecuencia de tres veces semanales de cuatro horas cada una. Consideramos fundamentalmente las entrevistas libres y pautadas in situ, es decir, mientras estaba en sesión de hemodiálisis. Trabajamos, en algunos casos, cuando las circunstancias lo favorecían, con la familia del enfermo. Descartamos la aplicación de los tests desiderativos en función de la relatividad de los mismos. Tampoco computamos variables de conducta, en forma estadística, por las mismas razones.
Trabajamos con la observación clínica y variaciones sintomáticas de los pacientes seguidos psicoterapéuticamente con una frecuencia de dos veces semanales, en sesiones de 20 a 30 minutos, de acuerdo a sus perturbaciones psíquicas. Dicho trabajo, se practicó con equipos constituidos por: enfermeras especializadas, médicos residentes, médicos especialistas y psicopatólogo (autor) quien a su vez coordinaba el equipo en grupo de estudio de Psicopatología, evaluando las tareas realizadas con una frecuencia de 2 horas semanales durante el tiempo de experiencia.
Conjuntamente se debatió en las reuniones la bibliografía sobre el tema.
HIPÓTESIS DE TRABAJO
En un comienzo, que duró cerca de dos meses, pensamos que la sintomatología clínica de nuestros pacientes (sometidos a un alto grado de frustraciones y exigencias, como también a la situación artificial y traumatizante de dichos tratamientos), radicaban en trastornos depresivos, que se manifestaban por desinterés hacia el medio que lo rodeaba, angustia, tristeza, decaimiento, apatía, agresividad para con su familia y el equipo, pero principalmente no preocupaban las transgresiones a su cuidado personal, como su sobrepeso, negativas a tomar la medicación, ausentismo en las sesiones y la mentira con que pretendían justificarse. Creímos que la mayoría de nuestros pacientes en hemodiálisis crónica estaban afectados de procesos melancólicos, con altos riesgos de suicidio. Pues interpretábamos sus síntomas fenomenológicamente, como un deseo de no vivir y un marcado desinterés por los excesivos cuidados personales a que eran sometidos.
Valoramos los pacientes y su sintomatología en control psicopatológico y comenzamos a brindarles tratamiento psicoterápico con psicofármacos (derivados de la imipramina y levomepromacina).
Evaluamos nuevamente los resultados clínicos e intentamos comprender más profundamente el sentido de sus síntomas psicopatológicos en base a los sueños que nos relataban, al tipo de relación familiar que tenían y, sobre todo, al sentido de las transgresiones dietéticas y medicamentosas. Elaboramos la hipótesis en base a que, si bien en el grupo de pacientes controlados, algunos presentaban verdaderas melancolías, éstos eran los menos. Consideramos que en la mayoría de ellos se operaban regresiones importantes con una base médica-técnica , pues si no se dializaban morían. Esta dependencia biológica marcaba la extrema dependencia psíquica con el equipo y sus familiares. En etapas regresivas variables, de acuerdo con el sujeto, los pacientes debían ser trasladados para su tratamiento y sus familiares tenían que darles de comer en la boca, etc. Sería demasiado extenso describir este tipo de conductas casi generalizadas y regresivas a etapas de desvalimiento infantil. Desde luego el método hemodialítico los favorecía.
Los cuidados personales, las transgresiones a la verdad, las consideramos como “engaños” a si mismo y al equipo médico. Es decir, en el paciente hemodialítico, debido a la clase de cuidados a que tenían que someterse obligadamente para sobrevivir, las frustraciones resultaban demasiado elevadas. Entendimos que se refugiaban defensivamente en procesos narcisistas como último baluarte defensivo y repudiando la realidad circundante mediante el engaño (renegación de la realidad) a fin de mantener mínimamente organizado su psiquismo, frente a los avatares del desarrollo médico-técnico para su sobrevida. Entendemos como renegación al modo de defensa mediante el cual el sujeto se rehusa a reconocer la realidad de una percepción traumatizante. Es decir, que el mecanismo de renegación de la realidad, lo consideramos de marcada importancia en este tipo de pacientes, pues nos permite comprender el autoengaño y la tergiversación de la verdad que generalmente los lleva a situaciones de peligro y, a veces, de muerte. Consideramos este mecanismo en forma de hipótesis, como una manera de quitase la vida engañosamente y no como un verdadero suicidio. Discriminamos el concepto de negación de la realidad, como un apartamiento más severo, desconociéndola psicóticamente. Como también las conductas suicidas de tipo melancólicas que, conceptualmente en el sentido psicopatológico, son diferentes y específicas de patologías estructuralmente distintas. No desconocemos que nuestros pacientes pueden estar afectados de melancolía y en riesgo suicida inminente, pero en nuestro estudio son los menos. Sucintamente consideramos de mayor importancia para la observación clínica, las conductas suicidas, como consecuencia del mecanismo de renegación de la realidad cruenta en que viven. Acordamos con otros trabajos en el mayor índice de suicidios con relación a la población normal, teniendo en cuenta el valor estadístico y las diferencias cualitativas de marcada importancia, diferenciando conductas por renegación de actitudes suicidas.
Relación médico-paciente: al referirnos al mecanismo de retracción narcisista que se opera en forma general en nuestros pacientes, hacemos referencia también al proceso de regresión libidinal a etapas infantiles de mayor seguridad y gratificación que. Sumado al mecanismo de renegación de la realidad, tornaban la relación con el médico especialmente sutil e importante y de marcada dependencia. Estos se veían envueltos en roles adjudicados oscilando desde el rol omnipotente mágico al de sádico e indifente.
Los médicos, a veces, no tenían alterativas por las vicisitudes psíquicas de estos pacientes que dependían marcadamente de ellos. Esta creaba una relación médico-paciente muy particular, afectivamente se sentían, en forma progresiva, defraudados pues con el tiempo su organismo empeoraba, requiriendo atención y afectos en forma permanente y creciente, a veces, sin límites a causa de su angustiante estado de dependencia.
Las relaciones médicas con el paciente, trascendías el plano médico teniendo que actuar en situaciones conflictivas incluso con sus familiares, de modo que sus inter-relaciones eran complejas.
Describiremos algunos de los casos de nuestro estudio a fin de convalidar las hipótesis.
CASO 1:
Isaac, médico, 26 años, diagnosticado de insuficiencia renal crónica, sometido a un plan de hemodiálisis tres veces a la semana. Es el segundo de cuatro hermanos. Su padre había fallecido, dos años antes, de úlcera perforada. Sus síntomas eran angustia, insomnio e importantes transgresiones dietéticas como también medicamentosas. Con estos elementos, sumados a una úlcera duodenal, pensamos que era un paciente de alto riesgo suicida y fue tratado psicoterapéuticamente son antidepresivos. Ulteriormente, sueña que la biblioteca que está arriba de su cama se desploma sobre él y se despierta angustiado. El grado de conciencia de su pronóstico era racionalmente aceptable, pero aún así sus mecanismos inconscientes de desconfianza, temor, angustia hacían que renegara de su realidad y fuera traído de urgencia (prácticamente en coma) para ser dializado. Trabajamos, además, con su familia, donde por un lado, Isaac, se identificaba con su padre muerto y el resto de ella en especial la madre, el rol vacío dejado por él. La situación parecía sin salida para Isaac. Pero en base a una relación amorosa y a su tratamiento psicoterapéutico, su situación mejoró y fue trasplantado (sin éxito) por un riñón cadavérico. Continúa organizado psíquicamente a la espera de un nuevo trasplante.
CASO 2:
Rosa, 65 años, viuda. Está en plan hemodialítico hace dos años. Tiene dos hijos casados de 30 y 40 años. Vivía adaptada aparentemente al plan, sintiendo buen holding afectivo tanto con el equipo como con su hija, quien debido al traslado de su marido por su profesión, se inclinó a quedarse con su madre par la atención, reuniéndose con él los fines de semana. Había establecido, por su padecimiento, una doble familia, indiscriminada y con vinculaciones simbióticas, contribuyendo a ello la muerte del marido acaecida hacía unos años La vida de Rosa se mantenía adaptada a su enfermedad y se ocupaba afectivamente de sus nietos. Todo ésto hasta que el yerno acentúa sus deseos de tener a su familia con él, a 200 km. de la ciudad. Esta precaria adaptación, pese a su desideración orgánica progresiva, fue mermando y comenzaron más frecuentemente sus síntomas regresivos con angustia, depresión insomnio, transgresiones dietéticas y de cuidados personales, etc., siendo necesario medicarla.
En reuniones con su familia se trabajó teniendo en cuenta esta situación de pérdida y el conflicto madre-hija.
Si bien no hubo una renegación clara de su realidad, aparecieron aspectos que confundían la situación, cambiando la realidad por otra más gratificante para ella, sus nietos eran sus hijos y, a doble vía, solucionaba transitoriamente su duelo por el marido y regresaba narcisísticamente a la edad de su hija, tornándose sumamente dependiente de ella.
Progresivamente, Rosa, haciendo muchísimos esfuerzos, acepta a medias la idea, tornándose disbásica y con serios problemas de locomoción, con la idea de necesitar de alguien para sus traslados, situación que fue interpretada como somatizaciones histéricas, mecanismo de defensa frente a su situación desorganizante.
Las consulta con el neurólogo confirmó nuestra hipótesis. Luego de la partida de la familia simbiótica, ella quedó con cuidados suficientes, con un hijo a poca distancia y comunicada por teléfono con su hija. No obstante sus angustias seguían, se dedicaba a hacerle vestidos a las muñecas de sus nietas como situación grata, a pesar de todo, la desideración englobó su psiquismo por el cambio de realidades.
Sintéticamente: la situación traumática la vivió aparentemente bien, su interés por los nietos la gratificaban, la realidad cambió y ella también.
Los esfuerzos médicos persisten pero, obviamente, con límites.
CASO 3:
Carlos, paciente de 45 años, internado. Fue examinado por los nefrólogos del equipo, indicando la urgencia de la hemodiálisis.
Carlos había tenido una vida llena de agitaciones afectivas, separado, internado en instituciones psiquiátricas por su personalidad paranoide y, en contacto con el psicopatólogo, aceptó su tratamiento.
A pesar de que su percepción de la realidad era nebulosa, en seis meses de tratamiento hemodialítico, se negó a cualquier tipo de ayuda psicoterapéutica.
Su segunda pareja actuaba muy bien al sostener su mentira acerca de la gravedad del cuadro (renegación de la realidad) en forma codependiente del tratamiento instituido.
Otra ilustración del drama por el que transcurren nuestros enfermos fue el escrito por uno de ellos referente al proceso de la hemodiálisis.
“LA CONEXIÓN”
El paciente que llega.
Paciente: Buenos días.
La enfermera Norma: ¿Qué tal? Por favor, ¿qué peso tiene?
Paciente: 78 kgs.
Enfermera Normal: Recuéstese, voy a conectarlo.
Enfermera Elizabeth: Pinzas, gasas, heparina …
Enfermera Norma: ¿Está todo listo? ¿Está probado?
Se procede a la conexión.
Enfermera Norma: ¿Controló presión?
Enfermera Elizabeth: Sí, 18.
Paciente: Me … siento … un poco … nervioso.
Doctor: Hágale un sedante.
Enfermera Elizabeth: Sí, doctor.
Luego de este lapso, el paciente entra amodorrado en un semisueño.
• Schit, schit, no te duermas, escúchame, yo soy tu amigo, el riñón artificial.
Paciente: Mm … mm … qué? Ah, el riñón, ah, la máquina.
Riñón: ¿Qué opinas de mí? ¿Crees que soy tu amigo?
Paciente: No sé si mi amigo pero sí, a esta altura de mi vida, un compañero necesario.
Riñón: ¿Necesario porque te ayudo a vivir?
Paciente: Sí, claro. Sin tí no sé que hubiera sido de mí.
Riñón: Recuerda que te estoy sacando del cuerpo: toxinas, grasas, agua … que tu organismo ya no puede eliminar.
Paciente: Sí claro, yo por eso estoy agradecido, pues me permites seguir viviendo, en forma más o menos normal.
Riñón: ¡No seas pesimista! Vivirás en forma normal hasta que más adelante se te dé la suerte de un trasplante.
Paciente: ¿Qué opina de ello?
Riñón: Pues escucha atentamente, todavía en el mundo quedan hombres buenos y capaces, que son los que a mí me crearon, para beneficiar a seres como tú, que la naturaleza te ha castigado.
Paciente: ¿Castigado? ¿Por qué?
Riñón: Por la ignorancia, por falta de información, por no darle importancia a tus dolencias, o por un cúmulo de cosas que sería largo analizar (quizás luego lo hagamos).
Paciente: Sí, creo que tienes razón.
Riñón: ¡No te desesperes! Como ya te dije, aún quedan hombres y mujeres que ponen su inteligencia y su sentido humano al servicio de sus congéneres. ¡Son los médicos, los profesionales de las distintas ramas que se abocan con cariño al arte de curar!
Paciente: Todo eso que tú dices es cierto. Pero yo aún tengo miedo.
Riñón: ¡No seas flojo, hombre! Piensa alguna vez en los sacrificios, desvelos, alegrías y desconsuelos de esos hombres de los que te hablé, que están trabajando para tí y para los que sufren un mal como el tuyo.
Paciente: Sí claro, pero …
Riñón: No me interrumpas y escúchame. Todos esos sacrificios, no son en vano, ya lo verás, llegará el momento del trasplante y de mí te olvidarás.
Paciente: No creo que de tí me olvide.
Riñón: Schit. Viene Nora. Ya nos va a desconectar, otro día volveremos a charlar.
Paciente: Mm … mm … Estuve soñando.
Enfermera Nora: ¡Ya es hora! Procederemos a desconectarlo.
Enfermera Elizabeth: ¿Cómo se siente? ¡Durmió varias horas!
Paciente: Mm … mm, creo … mm … que sí.
Se procede a la desconexión.
Paciente: Bueno, chau y gracias, hasta pasado mañana.
DISCUSIÓN:
De nuestras frecuentes reuniones con el equipo surge uno de los temas que nos preocupa dilucidar y es ¿por qué los pacientes, en plan de hemodiálisis crónica, nos mentían? Ej.: José, antes de ser conectado, un lunes, decía haber tomado los medicamentos que controlan el fósforo sanguíneo, lo afirmaba sin duda alguna, luego del análisis de laboratorio, lo desmentía. Este fenómeno descripto era general, como también sobre los cuidados higiénicos y dietéticos. Nosotros queríamos creerles pero eran tan evidentes las pruebas en lo contrario que se hacía necesario comprender qué estaba pasando, pues se llegaba a casos límites bordeando la muerte (edema agudo de pulmón, etc.). Cuando ellos nos mentían, surgía la pregunta: ¿por qué?, ¿qué mecanismo íntimo estaba en juego?, ¿se querían suicidar?. Delimitamos el concepto de suicidio como el acto de quitarse la vida en forma voluntaria, deliberada y como resultado del proceso de una enfermedad melancólica, de específica psicodinamia. Repetimos las evaluaciones de sus personalidades previas al plan, sus aspectos yoicos en cuanto al sistema organizador y teniendo en cuenta los síntomas de acuerdo a la calidad traumática de dichos planes hemodialíticos y cómo el enfermo se iba adaptando de acuerdo a varios items:
• su edad
• su estado físico
• su organización psíquica
• su holding familiar, laboral y de equipo.
De acuerdo a todo ello, éstos reaccionaban defensivamente frente a los acontecimientos que se iban sucediendo.
CONCLUSIONES:
Los mecanismos de defensa que referimos y valoramos a través de la clínica de nuestros pacientes fueron a saber:
• retracción narcisística por el proceso de la enfermedad
• regresión a etapas infantiles de mayor seguridad y gratificación
• No fue nuestro propósito describirlo fenomenológicamente, sino también discriminar el autoengaño o renegación.
Si bien por sus conductas se las podría pensar como suicidas, no resultaban típicas, como anteriormente lo señalábamos.
Dichas conductas tenían, a nuestros juicios, otros sentidos más profundos, que era mantener mínimamente organizado su psiquismo, evitando o defendiéndose de los traumas progresivos a que eran sometidos a riesgo de psicotizarse.
Estos mecanismos proporcionaban (aún riesgosamente) una mejor sobrevida no tan displacentera y cercenante. Rescatamos la importancia de dichos dispositivos psíquicos, a fin de obtener un conocimiento más profundo de nuestros pacientes y, al mismo tiempo, consideramos esencial, en entrenamiento en Psicopatología de los médicos en las unidades de hemodiálisis.
De esta perspectiva, el paciente hemodialítico ofrecería otra vertiente terapéutica en base al conocimiento más profundo de su psiquismo que lo ayudaría, con más elementos, a sobrellevar las situaciones críticas por las que atraviesan.
RESUMEN:
Nuestra hipótesis de trabajo a sido establecer: que los enfermos sujetos a un paln de hemodiálisis en forma crónica, desarrollan defensas variables a las circunstancias de su realidad, siendo el mecanismo principal, el de la renegación (forclusión) del YO. Nosotros pensábamos al iniciar la experiencia psicopatológica en el Instituto Privado de Hemodiálisis, que en los pacientes incluidos en el plan de tratamiento en forma permanente (tres sesiones semanales de cuatro horas de conexión hemodialítica) se desarrollaba una retracción narcisística y una regresión libidinal a etapas primarias de su vida. Ellos, se tornaban excesivamente dependientes para sobrevivir y reaccionaban ante frustraciones que el mundo externo los imponía, descuidando sus aspectos vitales y produciendo transgresiones de todo tipo. Esto fue interpretado como atentados suicidas a su nueva manera de vivir, suponiendo desinterés en las características frustrantes de sus sobrevidas. Rectificamos nuestra hipótesis, sosteniendo que los intentos de suicidios (transgresiones, ausencia de tratamiento, sobrepeso, etc.) eran fenómenos añadidos a la defensa de “renegación” (forclusión) como forma primitiva de adptarse a la sobrevida, que el desarrollo técnico les brindaba y no como intento de suicidio melancólico, constituyente de una específica psicopatología.
La experiencia fue hecha con un total de 20 pacientes en hemodiálisis crónica, cuya edad oscila entre 25 y 60 años, con un tiempo promedio de dos años de tratamiento.
La metodología aplicada fueron entrevistas personales y seguimiento psicoterapéutico durante el tiempo de la experiencia con una frecuencia de dos sesiones semanales y observación clínica.
Nosotros sostenemos la hipótesis de que dicho mecanismo de defensa primaria, o sea la “renegación” sería nodular en dichos procesos, abriendo posibilidades psicoterapéuticas acordes con el proceso de sobrevida.
Hemos intentado acortar las distancias entre el notable desarrollo de la técnica y los procesos psicopatológicos equidistantes y rezagados …
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Abraham, H. “The psychiatric, the treatmen of chronic renal failure and the prolongaion of life. R – am J. Psychiat. 1968 – 124 1 1351
2.- Abraham, H.
7.- Bares, C. “Seguimiento de pacientes en Hemodiálisis Crónica”. Av. Acta Nº 1.xxx – Nº 1. Pág. 50-57.